Способ оценки нарушений проводимости и повреждения сегментарных вегетативных нервов спинного мозга
Способ оценки нарушений проводимости и повреждения сегментарных вегетативных нервов спинного мозга
Авторы: директор Клиники доктора Войта Анатолий Николаевич Войцицкий
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и физиотерапии, и может быть использовано при диагностике функционального состояния вегетативной нервной системы. Осуществляют стимуляцию спинного мозга электрическим током. Регистрируют вызванные кожные вегетативные потенциалы с электродов, расположенных по паравертебральным линиям с двух сторон от линии остистых отростков в межреберных промежутках Th6-S2. Рассчитывают скорости проведения нервного импульса по постганглионарным волокнам руки, ноги, спинному мозгу. Поражение симпатического ствола диагностируют при увеличении амплитуды потенциала, снижении скорости проведения и уменьшении латентного периода потенциала относительно нормы. Поражение спинно-мозговых корешков диагностируют при увеличении латентного периода потенциала, снижении скорости проведения и уменьшении амплитуды потенциала. Полное нарушение проводимости сегментарного нерва диагностируют при отсутствии вызванного кожного потенциала на исследуемом уровне. Способ позволяет осуществлять скрининговую диагностику в процессе восстановительной терапии. 1 з.п.ф-лы, 4 ил., 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и физиотерапии, и может быть использовано при диагностике функционального состояния вегетативной нервной системы и назначении комплекса физиотерапевтических процедур, при динамическом контроле эффективности лечения.
Известен способ диагностики и прогнозирования нарушений функций органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (RU 2165730, 2001), в котором нарушение проводимости симпатических нервов на уровне Th5-S2 грудного и поясничного отделов позвоночника определяют с помощью копьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и т. д. опосредованно, по выявленным на снимках признакам межпозвонкового остеохондроза, параостроза и т.д.
Способ связан с использованием дорогостоящей техники и недостаточно объективен при трактовке результатов исследования.
Известен также способ оценки периферической нервной системы у больных лепрой (RU 2145185, 2000), заключающийся в электрической стимуляции точек акупунктуры основных парных меридианов, определении средней величины проводимости пациента и сравнении ее с показаниями проводимости в точках, отражающих состояние нерва.
Недостатком этого способа является отсутствие избирательного подхода в оценке афферентных и эфферентных путей спинного мозга и недостаточная информативность.
Прототипом предлагаемого изобретения выбран способ диагностики функционального состояния афферентных путей спинного мозга (RU 2136328, 1999), включающий магнитную стимуляцию спинного мозга в области позвонков Th6-Th7 и L2-L4, определение скорости распространения возбуждения (проводимость) симпатических нервных волокон посредством регистрации ряда ее параметров, по градиенту которой судят о нарушении проведения возбуждения, т.е. о состоянии вегетативной нервной системы.
Способ позволяет определить факт повреждения нервных волокон, однако при его использовании затруднена оценка уровня их повреждения.
Задачей предлагаемого изобретения является устранение перечисленных выше недостатков, повышение точности диагностирования состояния и адаптационно-трофических функций внутренних органов и систем по нарушениям проводимости сегментарной вегетативной иннервации грудного отдела позвоночника.
Технический результат изобретения заключается в повышении точности и объективности регистрируемых параметров проводимости, а также их интерпретации при оценке функционального состояния сегментарных вегетативных нервов спинного мозга.
В естественных условиях жизни человека частичная или полная межпозвонковая уровневая денервация может иметь место в случаях сдавления (ущемления) сегментарных нервов из-за компрессионных неадекватных нагрузок на позвоночник, снижения высоты межпозвонковых дисков, патологических разрастаний костно-соединительной ткани в заднебоковых зонах фиброзного кольца, наличия межпозвонковых грыж, а также патологической подвижности (спондилолиза) тел позвонков относительно друг друга при функциолнально максимальных нагрузках (резкое разгибание, наклоны в стороны). Результаты экспериментального исследования указывают на необходимость решения задачи оценки прижизненного состояния проводимости сегментарных нервов, иннервирующих желудок и двенадцатиперстную кишку.
Предлагаемый способ основан на замере и регистрации вызванных кожных вегетативных потенциалов (ВКВП), являющихся надсегментарным соматовегетативным рефлексом, эффекторным органом которого являются потовые железы, а "генератором" ответа - задний гипоталамус.
Сущность предлагаемого изобретения заключается в том. что в способе оценки нарушений проводимости и повреждения сегментарных вегетативных нервов спинного мозга, включающем стимуляцию спинного мозга, исследование и регистрацию параметров проводимости симпатических нервных волокон, по результатам которых судят о состоянии вегетативной нервной системы, стимуляцию спинного мозга проводят электрическим током, проводимость симпатических нервных волокон исследуют в интервале позвонков Тh6-S2, замеряя вызванные кожные вегетативные потенциалы электродами, наложенными по паравертебральным линиям с двух сторон от линии остистых отростков в межреберных промежутках, и по параметрам исследования рассчитывают скорости проведения нервного импульса по постганглионарным волокнам руки и ног и по спинному мозгу, при этом поражение симпатического ствола дигностируют при увеличении амплитуд фаз потенциалов, снижении скорости проведения нервного импульса и уменьшении латентного периода потенциала относительно нормы, а поражение спинно-мозговых корешков диагностируют по увеличению латентного периода, снижению скорости проведения нервного импульса и уменьшению амплитуды фаз потенциалов, при полном нарушении проводимости сегментарного нерва вызванные кожные вегетативные потенциалы отсутствуют на исследуемом уровне.
При стимуляции спинного мозга стимулирующие электроды могут быть наложены на указательный палец правой кисти или при наличии чувствительных нарушений в области правой кисти - на надбровную область.
Стимуляцию целесообразно проводить электрическими импульсами прямоугольной формы, длительностью 0,1 мс. Скорость проведения нервного импульса по постганглионарным волокнам руки СПИр, ноги СПИн и по спинному мозгу рассчитывают по формулам: СПИр=Sр/ЛПл-ЛПпл, СПИн=Sн/ЛПп-ЛПб, СПИсм=Sсм/ЛПб-ЛПпл, где Sp, Sн - расстояние между дистальными электродами в подмышечной и ладонной областях регистрации на руке, паховой и подошвенной областях на ноге, соответственно Sсм - расстояние от седьмого шейного позвонка до уровня восьмого грудного по средней линии тела; ЛПл, пл, б, п - латентный период потенциалов с ладони, проксимального отдела бедра и подошвы соответственно.
Источником генерации электродермальной активности (ЭДА) являются потовые железы. При одновременной записи ЭДА с кожи и выделения пота одиночной потовой железой установлено, что секреция пота совпадает с отклонением потенциала кожи в негативную сторону, а последнее в свою очередь совпадает с уменьшением кожного сопротивления в ответ на стимул.
Записи спонтанной ЭДА представляют собой следующие друг за другом волны кожного потенциала (или кожной проводимости), которые идут друг за другом в определенном ритме. Различают эмоциональную ЭДА, которая записывается от ладоней и подошв, и терморегуляторную ЭДА, регистрируемую от других участков кожи.
Афферентными путями ВКВП могут служить различные чувствительные волокна, идущие от рецептора, на который воздействует раздражающий сигнал. Ими могут быть волокна болевой или температурной чувствительности (при использовании в качестве раздражителя электрического тока), блуждающего нерва (при ответе на глубокий вздох), слуховой или зрительный пути (раздражитель - звуковой сигнал или вспышки света). Чувствительные импульсы достигают таламуса, теменной или височной коры и в конечном счете приходят к лимбической коре и гипоталамусу.
Генератором ответа ЭДА (ВКВП) на раздражитель является гипоталамус, который осуществляет соматовегетативную интеграцию. От гипоталамуса к боковым рогам спинного мозга идут эфферентные пути ВКВП: один - прямой, который транзитом проходит через ствол мозга и направляется непосредственно к боковым рогам спинного мозга, а другой - непрямой, который переключается на клетках ретикулярной формации ствола мозга.
И по тому и по другому пути осуществляются симпатоактивирующие и симпатоингибирующие влияния, которые соответственно вызывают активацию или угнетение деятельности симпатических нейронов боковых столбов спинного мозга.
От симпатического ствола импульсы в составе периферических постганглионарных волокон направляются к эффекторному органу рассматриваемого соматовегетативного рефлекса - потовым железам, оказывая на них активирующие или угнетающие влияния, что приводит к увеличению или уменьшению потоотделения. Это проявляется в отклонении ВКВП в отрицательную или положительную сторону. При нарушении проводимости вегетативных нервов по причинам, указанным выше, ВКВП изменяется. При полном нарушении функции проводимости нерва на участке соответствующей иннервации рефлекторного ответа после раздражения в виде изменения потоделения не наблюдается и электропроводимость кожи не изменяется, т.е. на вегетограмме отклонение кривых не фиксируется.
Способ осуществляется следующим образом. Запись вегетограммы осуществляется в положении пациента лежа на спине с открытыми глазами в тихом помещении с температурой 20-22oС. Перед наложением электродов кожа обрабатывается 70% раствором спирта.
Количество используемых регистрирующих электродов зависит от цели исследования, максимально накладываются 16 электродов (при регистрации с 8 мест записи). Нами использованы все 16 электродов в двух сериях регистрации. Местами наложения электродов были сегменты грудного отдела позвоночника от 6-7 межреберья до 11-12 межреберья - 1 серия регистрации и от 11-12 грудных позвонков до 1-2 поясничного (Th6-S2). Электроды накладывались по паравертебральным линиям на расстоянии 2 и 5 см от линии остистых отростков с двух сторон в межреберных промежутках. Запись вегетограмм проводилась дважды в каждой серии.
Стимулирующие электроды. Существует 2 варианта проведения электрической стимуляции. При первом варианте стимулирующие электроды накладываются на указательный палец правой кисти. Этот вариант применим, когда нет чувствительных расстройств в зоне наложения электродов (которые возникают, например, при полиневрите Гийена-Барре, инсультах, травмах срединного нерва и др.) Этот вариант стимуляции использовать предпочтительнее, так как он лучше переносится больными. При втором варианте электроды накладываются на надбровную область. В данном случае воздействие получается более сильным (так как чувствительность и плотность болевых рецепторов на лице выше), поэтому этот вариант используется при наличии противопоказаний к первому методу (наличие чувствительных нарушений в области правой кисти).
Индифферентный электрод обычно накладывается на правую голень. Исследование может проводиться, например, на приборе для комплексной оценки состояния вегетативной нервной системы " ВНС-Спектр", фирма "Нейро Сафт".
При электрической стимуляции применяются электрические импульсы прямоугольной формы длительностью 0,1 мс. Временной интервал между повторными стимуляциями должен составлять не менее 60 с для восстановления реактивности потовых желез. Использование более 5 стимуляций нецелесообразно, так как возникает адаптация к воздействию, что проявляется в увеличении латентного периода ВКВП и снижении его амплитудных характеристик. Вычисляются следующие параметры ВКВП: ЛП - латентный период ВКВП; A1; A2; А3 - амплитуды первой, второй и третьей фаз; S1, S2, S3 - длительности восходящих частей фаз. Рассчитываются также скорости проведения нервного импульса по постганглионарным волокнам руки и ноги (СПИр, СПИн) и скорость проведения нервного импульса по спинному мозгу (СПИсм) по формулам: СПИр-Sр/ЛПл-ЛПпл, СПИн-Sн/ЛПп-ЛПб, СПИсм-Sсм/ЛПб-ЛПпл, где Sр(Sн) - расстояние между дистальными электродами в подмышечной и ладонной областях регистрации на руке (паховой и подошвенной областях на ноге), Sсм - расстояние от 7-го шейного позвонка до уровня 8 грудного по средней линии тела, ЛПл (ЛПпл, ЛПб, ЛПп) - латентный период ВКВП с ладони (проксимального отдела плеча, проксимального отдела бедра, подошвы).
На фиг.1 представлены показатели ВКВП, а - записанные с руки, б - записанные с ноги. ВКВП представляет собой трехфазную кривую.
Первая фаза проявляется небольшим отклонением от изолинии в положительную сторону и связана с начальным уменьшением потоотделения в ответ на стимуляцию. За ней следует вторая фаза, которая состоит из восходящей и нисходящей частей. Восходящая часть отражает усиление потоотделения на стимуляцию и представлена выраженным отклонением потенциала в отрицательную сторону. Нисходящая часть второй фазы связана с восстановлением нормального (тонического) уровня потоотделения. Третья часть представляет собой следовую волну.
Трехфазный ВКВП наблюдается у 70% здоровых людей при записи с ладони и называется первым типом ВКВП. На подошве может быть не выражена третья фаза, ВКВП с подмышечной области и бедра являются очень вариабельными. Для 20% здоровых людей при записи с ладони характерен второй тип ВКВП, отличием которого является отсутствие второй фазы. Для них характерна парасимпатикотония. У 10% пациентов при первой записи ВКВП может отсутствовать, что не является патологией, однако он может быть вызван при повторном исследовании (на следующий день или, например, через неделю).
При нарушении скорости проведения импульса на одном из участков рефлекторной дуги на вегетограмме отмечается увеличение латентного периода проведения, снижение высоты амплитуды ответа на раздражение. В случае полного нарушения проводимости нерва на вегетограмме отсутствует кожный симпатический ответ потовых желез на раздражение.
В таблице приведены нормальные значения показателей ВКВП у здоровых людей в состоянии покоя в обычных температурных условиях.
Латентный период ВКВП с ладони (ЛПл) отражает продолжительность синаптической задержки ответной реакции на уровне головного мозга и звездчатого ганглия и время проведения нервного импульса по постганглионарным волокнам руки. Этот показатель уменьшается при симпатикотонии, увеличивается при парасимпатикотонии, поражении звездчатого узла и постганглионарных симпатических волокон руки.
Латентный период ВКВП с подошвы (ЛПп) отражает продолжительность синаптической задержки на уровне головного и спинного мозга, поясничных ганглиев симпатического ствола и время проведения по постганглионарным волокнам нижних конечностей. Он уменьшается при симпатикотонии, увеличивается при поражении поясничных симпатических узлов, постганглионарных волокон конечности, недостаточности вегетативных центров спинного мозга на уровне Th12-1,5.
Амплитуда первой фазы (А1) связана с уменьшением потоотделения на стимул. Она отражает активацию гипоталамических центров, тормозящих потоотделение, и используется для определения уровня трофотропной активности.
Длительность первой фазы (S1) характеризует временную задержку активации центров, усиливающих потоотделение.
Показатели первой фазы увеличиваются при повышении активности трофотропных надсегментарных центров, парасимпатикотонии, кризах.
Показатели второй фазы (A2, S2) имеют положительные корреляционные связи с ЧСС, вегетативным индексом Кердо, временем переносимости НКУК, концентрацией кортизола в крови, более высокие значения которых характерны при преобладании эрготропных влияний.
Уменьшение амплитуды второй фазы ВКВП отмечается при повышении активности трофотропных центров, парасимпатикотонии, депрессии, поражении центральных (инсульт, травма, множественная системная атрофия) и периферических (полиневропатии) вегетативных проводников, поражении боковых рогов спинного мозга, симпатического ствола, спинно-мозговых корешков соответствующего уровня; увеличение этого показателя характерно для повышения активности эрготропных центров, симпатикотонии, раздражения ганглиев симпатического ствола соответствующего уровня, симпатоадреналовых кризов.
Раздражение симпатического ствола (приступ болей при трунцитах) проявляется увеличением амплитудных показателей ВКВП (в первую очередь А2) и уменьшением латентного периода ответа.
Симптоматика выпадения при поражении симпатического ствола вне периода раздражения проявляется уменьшением амплитудных показателей (в первую очередь А2), вплоть до отсутствия ВКВП, изменением его формы и увеличением латентных периодов.
Раздражение звездчатого узла проявляется уменьшением латентного периода и увеличением амплитуды (А2) ВКВП с ладони на стороне поражения.
Изменения ВКВП при поражении спинно-мозговых корешков зависят от уровня поражения и проявляются увеличением латентного периода и уменьшением амплитуды фаз ВКВП. В случаях полного нарушения проводимости сегментарного нерва на вегетограмме отсутствует кожно-симпатический ответ на данном уровне. В настоящее время зависимость поражения (повреждения) спинно-мозговых корешков и состояние внутренних органов и систем по данным литературы изучена недостаточно.
Предлагаемый способ иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1. Вегетограмма больной К., находившейся на лечении в 1 х/о НИИ СП с 20.02. по 1.03.2001 г. по поводу язвенной болезни с локализацией хронической язвы в луковице двенадцатиперстной кишки.
Как видно (фиг. 2), на уровне Th12-1,1 имеется полное отсутствие вызванного кожного симпатического ответа после раздражения максимальными величинами стимулирующего раздражителя, что свидетельствует о нарушении проводимости вегетативных нервов на указанном уровне.
Пример 2. Больной И., 23 года поступил на лечение по поводу впервые выявленной хронической язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. При эндоскопическом исследовании язва с каллезными краями до 0,8 см в диаметре, глубокая. На вегетограмме на уровне 11-12 грудных позвонков отсутствие ответа на раздражитель справа (фиг.3).
Пример 3. Больной Ч., 43 лет поступил на лечение по поводу хронической язвы с локализацией на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. При фибродуоденоскопии на задней стенке луковицы ДПК хроническая язва в диаметре 1 см с признаками состоявшегося кровотечения (фиг.4). На вегетограмме обнаружено отсутствие ответа.
Использование способа в клинической практике позволит диагностировать распространенность патологического процесса нарушения питания области органа, даст возможность прогнозировать и выбирать объем операции и тактику лечения, проводить скрининговую диагностику эффективности восстановительной терапии.
Способ эффективен для использования в кардиологии, в пульмонологии, гастроэнтерологии и других областях.
Формула изобретения
1. Способ оценки нарушений проводимости и повреждения сегментарных вегетативных нервов спинного мозга, включающий стимуляцию и регистрацию параметров проводимости симпатических нервных волокон, отличающийся тем, что стимуляцию спинного мозга проводят электрическим током, регистрируют вызванные кожные вегетативные потенциалы с электродов, расположенных по паравертебральным линиям с двух сторон от линии остистых отростков в межреберных промежутках Th6-S2, рассчитывают скорости проведения нервного импульса по постганглионарным волокнам руки, ноги, спинному мозгу и поражение симпатического ствола диагностируют при увеличении амплитуды потенциала, снижении скорости проведения и уменьшении латентного периода потенциала относительно нормы; поражение спинномозговых корешков диагностируют при увеличении латентного периода потенциала, снижении скорости проведения и уменьшении амплитуды потенциала; полное нарушение проводимости сегментарного нерва диагностируют при отсутствии вызванного кожного потенциала на исследуемом уровне.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что стимуляцию проводят электрическими импульсами прямоугольной формы, длительностью 0,1 мс.
РИСУНКИ
